El Gobierno de las Tecnologías de la Información Sanitarias

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Resumen

Los autores realizan un breve repaso del marco teórico de Gobierno de Tecnologías de la Información (TI) para, a continuación, exponer los resultados de su trabajo de investigación sobre la relación entre la existencia de prácticas de Gobierno de TI y algunos indicadores de resultados publicados por el Servicio Madrileño de Salud. Para ello, los autores obtuvieron los datos de los resultados del observatorio de dicho servicio de salud y realizaron una encuesta para averiguar si existían en los hospitales de la muestra buenas prácticas de Gobierno de TI y cuáles eran, para luego medir su correlación con los indicadores del observatorio. Posteriormente, se realizó un análisis descriptivo de cada variable y un análisis factorial para reducir en factores las variables analizadas, simplificando el modelo. Para la comprobación de hipótesis se realizó un análisis de la correlación bivariada, a continuación un análisis de regresión múltiple, y finalmente un análisis de caminos. Como conclusión de este trabajo de investigación, se halló asociación positiva entre la participación del responsable TIC del hospital en el Comité de Dirección de éste y mejores resultados en Efectividad Clínica y Seguridad del Paciente, así como entre la existencia de una gestión activa de los riesgos relativos a TI con los mismos indicadores.

Juan Carlos Muria Tarazón

Asociación Valenciana de Informáticos de Sanidad. Universitat Oberta de Catalunya. Fujitsu Technology Solutions.

Juan Carlos Muria Tarazón es Doctor en Organización de Empresas y Licenciado en Informática por la Universidad Politécnica de Valencia, es experto en Gobierno de Tecnologías de la Información en organizaciones, especialmente en el sector de la Salud y Ciencias de la vida. Miembro de la Junta Directiva de la Asociación Valenciana de Informáticos de Sanidad AVISA y colaborador del programa de radio “Tecnología y Sentido Común”, es profesor colaborador de la UOC y BDM en Fujitsu Technology Solutions, y dispone de certificaciones como CGEIT, CISA, ITIL®, PRINCE2® y COBIT® 5.

Manuel Rodenes Adam

Universidad Politécnica de Valencia

Manuel Rodenes Adam es Doctor en Ingeniería Industrial por la Universidad Politécnica de Valencia (UPV), Catedrático de Organización de empresas en la Escuela de Ingenieros de Telecomunicación de la UPV, ha participado en numerosos proyectos de investigación y publicaciones sobre gestión de las TIC, especialmente en innovación y gestión del cambio.

Julio A. Mayol Martínez

Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid. Hospital Clínico San Carlos. Instituto de Investigación Sanitaria San Carlos.

Julio A. Mayol Martínez es Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid, Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo. Profesor titular de Cirugía de la UCM, Director Médico del Hospital Clínico San Carlos, Director de la Unidad de Innovación del Instituto de Investigación Sanitaria San Carlos. Académico correspondiente de la Real Academia Nacional de Medicina

1. Introducción

Desde que aas personas comenzaron a organizarse entre ellas para un objetivo común, dirigir a cualquier organización al destino correcto, haciendo un uso óptimo de sus capacidades, monitorizando el cumplimiento de los objetivos definidos, ha sido siempre algo fundamental. Esto es lo que se denomina Gobierno Corporativo o Corporate Governance [19].

En este contexto, Tricker explica que la diferencia entre gobierno corporativo y la gestión corporativa es que, mientras la primera estratégicamente define el destino dentro de una organización y cuál debe ser la provisión de beneficios, asegurando el respeto al entorno y supervisando los resultados; la segunda consiste en seguir este destino fijado por el gobierno corporativo, asegurando el cumplimiento de plazos y requisitos de la forma más eficiente posible [17] .

Tricker también identifica cuatro áreas principales de gobierno, una de ellas el gobierno de Tecnologías de la Información:

  • El gobierno de recursos humanos.
  • El gobierno de operaciones.
  • El gobierno financiero.
  • El gobierno de tecnologías de la información (TI).

Aunque los primeros trabajos sobre alineamiento estratégico de las TI con la organización y del análisis del ROI se realizan con anterioridad [13] , [12] , es en 2003 cuando se realiza la definición de gobierno de tecnologías de la información más utilizada actualmente. Según el IT Governance Institute [9]: “El gobierno de TI es responsabilidad del comité de dirección y la dirección ejecutiva. Es una parte integral de la gobernanza corporativa y consiste en el liderazgo y los procesos y estructuras organizativas que garanticen que la TI corporativa soporta y extiende los objetivos y estrategia de la organización”.

También en el mismo trabajo, se señala que “El gobierno de TI se preocupa de dos cosas fundamentalmente: La provisión de valor al negocio por parte de las TI y la mitigación de los riesgos de TI. La primera se consigue a través del alineamiento estratégico de las TI con el Negocio. La segunda se obtiene haciendo que la responsabilidad forme parte de la organización. Ambas necesitan ser medidas adecuadamente”.

Esta es la base sobre la que ISACA publica su marco metodológico para el Gobierno de TI denominado COBIT, cuya versión más reciente es la 5 [8] .

COBIT se basa en 5 principios y 7 catalizadores:

Principios de COBIT 5
  • Satisfacer necesidades de las partes interesadas.
  • Cubrir la organización de extremo a extremo.
  • Aplicar un único marco de referencia integrado.
  • Facilitar un enfoque holístico.
  • Separar el gobierno de la gestión.

Tabla 1. Principios de COBIT 5.

Estos 5 principios permiten a las organizaciones construir un marco de gobierno y gestión efectivo que optimice la inversión y el uso de información y tecnología para el beneficio de las partes interesadas.

Alrededor de ese enfoque holístico o global, COBIT 5 identifica 7 facilitadores o catalizadores de un buen gobierno de TI en una organización:

Catalizadores de COBIT 5
  • Principios, políticas y marcos de referencia
  • Procesos
  • Estructuras organizativas
  • Cultura, ética y comportamiento
  • Información
  • Servicios, infraestructura y aplicaciones
  • Personas, habilidades y competencias

Tabla 2. Catalizadores de COBIT 5.

Según COBIT 5, la existencia (y el nivel de madurez) de cada uno de estos catalizadores es lo que permite determinar si existe un buen gobierno de las TI en una organización. Los catalizadores de COBIT 5 son muy similares a los 8 factores críticos para implantar una estrategia que ya describió Thompson [1] . Es por todo esto que, como luego veremos, nos basamos en estos catalizadores para diseñar nuestro cuestionario de recogida de datos.

Por otro lado, y ya centrándonos en el sector salud, las tecnologías de la información están a día de hoy, también aquí, intrínsecamente ligadas a la prestación de servicios de atención sanitaria, con muy pocas excepciones. La eficiencia, la seguridad de los pacientes, la atención integral y continuidad de cuidados, etc. forman parte de los objetivos y de la estrategia de estas organizaciones, y son candidatos claros para la introducción de la informática en la atención sanitaria, eso sí, garantizando que la tecnología esté adecuadamente alineada con la estrategia para poder maximizar el resultado, y como bien se menciona en la cita del párrafo anterior, midiéndolo adecuadamente.

La eficiencia, la seguridad de los pacientes, la atención integral y continuidad de cuidados, etc. forman parte de los objetivos y de la estrategia de estas organizaciones, y son candidatos claros para la introducción de la informática en la atención sanitaria […]

En 2016 los autores de este artículo realizamos una investigación [11]  que buscaba correlaciones entre buenas prácticas de Gobierno de TI y resultados en salud, restringida a los hospitales que se integran en el Servicio Madrileño de Salud que arrojó unas conclusiones interesantes, algunas de las cuales se exponen en este artículo.

2. Descripción del estudio

En el estudio elegimos el Servicio Madrileño de Salud principalmente porque hay mucha información disponible de acceso público, y en concreto publica los indicadores de actividad asistencial en Internet, separados por hospitales y organizados en cuatro grupos: Efectividad Clínica y Seguridad del Paciente, Eficiencia, Atención al Paciente, y Docencia e Investigación en su Observatorio de Resultados del Servicio Madrileño de Salud [18] .

Por otro lado, comparando la distribución de hospitales a nivel nacional y la del Servicio Madrileño de Salud vemos que resulta bastante similar, tanto en número de camas como en el tipo de hospitales atendiendo a su dependencia funcional [16] :

Figura 1. Distribución de hospitales y camas. Total nacional.
Figura 2. Distribución de hospitales y camas. Madrid.

En lo que respecta a la población atendida, vemos que la pirámide poblacional no presenta diferencias notables con respecto al resto de Comunidades Autónomas, y lógicamente su PIB per cápita es alto para la media española, aunque similar a otras comunidades como Cataluña o Euskadi [7] . También se analizó su nivel de estudios [15]  y el nivel de paro [6]

2.1. Infraestructuras informáticas y sistemas de información

En lo que a informática respecta, hablamos de un servicio de salud que atiende a 6.300.000 ciudadanos, con alrededor de 75.000 profesionales sanitarios, de los que aproximadamente 50.000 son usuarios de TI.

Los hospitales madrileños disponen mayoritariamente de sistemas de información HIS (Hospital Information System) diseñados y producidos en España, en concreto por las multinacionales HP (en distintas versiones) y Siemens (en realidad, entre la realización de la investigación y la publicación de este artículo se produjo la compra de esa línea de Siemens por la empresa americana Cerner, aunque el sistema de información sigue siendo el denominado Selene), y de sistemas de información punteros en otras áreas, como laboratorio, farmacia, etc.

En el caso de los hospitales de la red pública madrileña que pertenecen a Quirón Salud, como la Fundación Jiménez Díaz, utilizan un HIS propio denominado Casiopea.

Según García Lombardía [5] , la infraestructura con la que cuenta el Servicio Madrileño de Salud incluye más de 50.000 PCs y 24.000 impresoras, 2 centros de proceso de datos centralizados, 20 centros de proceso de datos grandes para hospitales, 634 servidores y más de 202 sistemas de información diferentes.

Respecto a los usuarios de esta infraestructura, esta es la distribución de profesionales según el Plan de Ordenación de Recursos Humanos de 2013 [4] :

Figura 3. Distribución de profesionales según el Plan de Ordenación de Recursos Humanos de 2013.

Aunque según dicho Plan de Ordenación sólo existen 61 profesionales asignados a Sistemas y Tecnologías de la Información, según la Asociación de Profesionales de Informática de la Sanidad de la Comunidad de Madrid [2]  son, en realidad, 158 profesionales repartidos de la siguiente manera:

  • 36 en plazas fijas de las categorías TI (el 23% del total).
  • 55 en plazas de plantilla de TI con carácter interino (el 35%).
  • 67 personas de funciones TIC en puestos fuera de plantilla de categorías de informática (el 42%).

Para interpretar esta cifra, que es baja si la comparamos con otros sectores, hay que recordar que hay funciones de los departamentos de TI que están subcontratadas, y el personal de esos servicios no forma parte de la plantilla del Servicio Madrileño de Salud. Además, en algunos casos, principalmente en hospitales pequeños, el servicio de TIC es compartido entre varios hospitales. Estas circunstancias ocurren también en otras administraciones.

2.2. Objetivo e hipótesis de la investigación

El objetivo principal de este trabajo de investigación fue determinar la existencia de alguna relación entre la existencia de Gobierno de TI y los resultados de hospitales de la red del Servicio Madrileño de Salud.

Para dicha investigación, planteamos las hipótesis de que los hospitales donde se conoce la existencia de prácticas de Gobierno de TI obtienen mejores resultados en el ámbito de Efectividad Clínica y Seguridad del Paciente (Hipótesis 1), Eficiencia (Hipótesis 2), Atención al Paciente (Hipótesis 3), y Docencia e Investigación (Hipótesis 4).

El objetivo principal de este trabajo de investigación fue determinar la existencia de alguna relación entre la existencia de Gobierno de TI y los resultados de hospitales de la red del Servicio Madrileño de Salud

Atendiendo a estas hipótesis, el modelo que planteamos para la investigación se basó en la recolección de indicadores de la existencia de un adecuado gobierno corporativo de TI basándonos en los catalizadores de COBIT 5 [8] , dado que es el análisis más completo que existe en la actualidad (el que más indicadores cubre), y además es un estándar de facto para el Gobierno de TI que ha servido de base a ISO para su estándar ISO 38500. Para ello, debemos medir los siguientes factores o variables independientes basados en los catalizadores mencionados anteriormente:

  • Existen unos principios definidos y conocidos sobre el Gobierno de TI.
  • Existen unas políticas definidas y conocidas sobre el Gobierno de las TI.
  • Existen en la organización unos procesos de TI definidos y conocidos por todos.
  • Existe una organización de TI definida y conocida por todos.
  • Los activos de información están correctamente identificados y gestionados.
  • Los servicios de TI, las infraestructuras y aplicaciones están correctamente identificados y gestionados.
  • Las habilidades y competencias de TI están correctamente identificadas y gestionadas.

También siguiendo el marco metodológico de COBIT 5, cada uno de estos factores se divide en una serie de indicadores parciales que han servido de base para definir qué información debíamos recoger de los usuarios. La definición de dichas variables independientes se hizo tras hacer una revisión bibliográfica cuyo detalle puede verse en [10] .

La variable dependiente la formaron los resultados o indicadores recogidos de los hospitales incluidos en el estudio, entendiendo esta variable como un modelo factorial de los indicadores de eficiencia, efectividad clínica y seguridad del paciente, satisfacción del paciente, y docencia e investigación, publicados por la Comunidad de Madrid en su observatorio [18]

2.3. Cuestionario

Para recabar información sobre indicadores relacionados con el Gobierno de TI, se diseñó un cuestionario a rellenar por usuarios y profesionales de TI de los hospitales del Servicio Madrileño de Salud, alineado con los catalizadores de COBIT 5 [8] .

A continuación relacionamos los indicadores de TI utilizados:

Existencia de unos principios sobre el Gobierno de las TI
  • Conocimiento de los beneficios de un buen gobierno de TI.

 

Existencia de unas políticas sobre el Gobierno  de las TI
  • Conocimiento de las políticas.
  • Consideración del grado de intrusión de las políticas.
  • Conocimiento de las consecuencias de incumplir las políticas.

 

Existencia de unos procesos de TI bien definidos
  • Estándares utilizados.
  • Existen unos roles y responsabilidades claros en el departamento de TI.

 

Existencia de una organización bien definida
  • Participación del departamento de TI en el comité de dirección.
  • Existencia de un comité de riesgos de TI.
  • Los usuarios de TI conocen el procedimiento y el interlocutor de cara a solicitar una nueva necesidad de TI.

 

Existencia de unos activos de información bien identificados
  • Información proporcionada es adecuada.
  • Información proporcionada es fiable.
  • Información proporcionada es suficiente.
  • Información proporcionada está actualizada.
  • Información proporcionada es concisa.
  • Información proporcionada es fácil de comprender.
  • Información proporcionada es fácil de manejar y aplicar en otras tareas.
  • Información está disponible cuando se requiere.
  • Información sólo está accesible para las personas autorizadas.

 

Existencia de unos servicios TI, infraestructura y aplicaciones bien definidos
  • Método de evaluación del impacto o del retorno de la inversión en TI.
  • Flexibilidad del departamento TI cuando atiende peticiones de usuarios.

 

Existencia de unas habilidades y competencias TI bien identificadas
  • Departamento de TI formado adecuadamente en TI.
  • Mejora continua de los sistemas de información.

Una vez obtenidas 150 respuestas al cuestionario sobre estos datos, analizamos su relación con los datos para cada hospital asociados a los cuatro ámbitos definidos por el Observatorio del SERMAS indicados anteriormente.

3. Discusión

La muestra se obtuvo mayoritariamente (un 60%) de hospitales de complejidad alta. Estos hospitales son normalmente grandes y su arquitectura no responde a las tendencias actuales, lo que puede impactar en la eficiencia del hospital [3] [20], e incluso en el sistema de información que emplean [5]  . En cuanto a la seguridad del paciente y efectividad clínica, aunque expertos aseguran que el diseño del hospital puede impactar también en las tasas de infecciones contraídas en el propio hospital, hay un nivel muy bajo de evidencia de esto [14] , pero sí debemos considerar que los hospitales grandes, en general, y también en el caso del Servicio Madrileño de Salud, incluyen tratamientos de patologías de mayor complejidad que los más pequeños y por tanto, los indicadores de efectividad clínica y seguridad del paciente, además de la eficiencia suelen ser peores, y en docencia e investigación suelen ser mejores.

Podemos entender por tanto, que hay un cierto sesgo en los datos recogidos a favor de los hospitales de alta complejidad, por lo que en el análisis estadístico hicimos una separación en 2 grupos (alta complejidad y el resto) para analizar el impacto en los valores de las variables.

Sobre los datos obtenidos se realizó un análisis descriptivo de cada variable, un análisis factorial para reducir en factores las variables analizadas, obteniendo unas variables finales que se incorporaron al modelo de investigación, como paso previo a la comprobación de las hipótesis formuladas.

Esta comprobación de las hipótesis se realizó a través de diferentes mecanismos. En primer lugar, se realizó un análisis de la correlación bivariada, a continuación un análisis de regresión múltiple, y finalmente un análisis de caminos.

En dichas comprobaciones observamos que existía una asociación entre la existencia de algunas de las buenas prácticas de gobierno de Tecnologías de la Información y mejores indicadores de resultados del servicio de salud.

Hay que señalar que, en algunos casos, asociaciones que a priori se consideraban muy probables, como las relativas a la calidad de la información y mejores indicadores de resultados del servicio de salud, no se hallaron en el estudio, probablemente debido a que en el momento del estudio muchos hospitales utilizan sistemas HIS que no dan apoyo a la toma de decisiones clínicas, sino que fundamentalmente recopilan información administrativa y de gestión. En el momento de escribir estas líneas, el Servicio Madrileño de Salud está procediendo a la actualización de dichos sistemas de información para que sea mayor su contribución a los resultados clínicos.

Sin embargo, las variables relativas a buenas prácticas de Gobierno de Tecnologías de la Información, como la participación del responsable de Tecnologías de la Información en el comité de dirección del hospital, o la gestión activa de los riesgos asociados a las Tecnologías de la Información, sí mostraron una relación positiva con mejores resultados en Efectividad Clínica y Seguridad del Paciente en nuestro estudio.

El estudio que realizamos se basó en un análisis de regresión y correlación transversal, con lo que identifica relaciones, pero no causas. Para determinar las causas sería necesario un estudio longitudinal o temporal. Así, sería necesario conocer el detalle de la evolución de los sistemas de información usados por los hospitales (por ejemplo, una vez se haya migrado el sistema de información en varios de los hospitales) para ver si, asegurando unas condiciones similares, los indicadores de resultados mejoran, empeoran o no varían.

De esta manera también podríamos calcular cuál es el verdadero retorno de la inversión, ya que en las circunstancias actuales es difícil de averiguar. De hecho, uno de los hallazgos de nuestro trabajo es que, en muchos casos, no se realizaba un análisis de la inversión, al menos desde los propios hospitales usuarios del sistema HIS.

4. Conclusiones

El Gobierno de Tecnologías de la Información es algo relativamente reciente (su definición más extendida data del año 2003 [9]), porque aunque en informática 14 años sea un periodo muy largo, en la ciencia y la investigación no lo es tanto.

Esta circunstancia hace que, en muchos sectores, el impacto del Gobierno de Tecnologías de la Información en áreas donde se asume que debe haberlo, como en el apoyo de las TI a la estrategia del negocio, o la medición del retorno de la inversión de TI, no esté claramente identificado. Y recordemos que en el mismo documento donde se define el Gobierno de TI también señala que el impacto de las TI debe medirse adecuadamente.

Esta circunstancia hace que, en muchos sectores, el impacto del Gobierno de Tecnologías de la Información en áreas donde se asume que debe haberlo, como en el apoyo de las TI a la estrategia del negocio, o la medición del retorno de la inversión de TI, no esté claramente identificado

Por supuesto, los servicios sanitarios no son una excepción, y el impacto del Gobierno de las Tecnologías de la Información no se ha medido hasta el momento salvo en contadas excepciones, en líneas estratégicas tan comunes en estas organizaciones, como la mejora en la atención al paciente, la efectividad clínica y la seguridad del paciente, la eficiencia o la docencia y la investigación.

Sin embargo, este estudio y otros en la misma línea, hacen vislumbrar que este tipo de prácticas pueden tener un impacto estratégico en la generación de valor para la organización, por lo que se hace evidente la necesidad de investigar más, ya que las TI podrían ser capaces de soportar y extender los objetivos y las estrategias de las organizaciones sanitarias de la misma forma en que lo hacen en otros sectores.

Referencias

[1]  A. A. Thompson y A. J. Strickland. Strategic management: concepts and cases. 13th ed. Boston: McGraw-Hill/Irwin, 2003.

[2]  Apiscam. “APISCAM: Censo del personal informático de centros sanitarios del SERMAS: el 77% no está fijo en las categorías de TI, el 42% sigue fuera de plantilla TI”. APISCAM, 21 de julio de 2015.

[3]  B. Rechel, J. Buchan, y M. McKee. “The impact of health facilities on healthcare workers’ well-being and performance”. Int. J. Nurs. Stud., vol. 46, n.7, pp. 1025-1034, Julio 2009.

[4]  Dirección General de Recursos Humanos – Consejería de Sanidad de Madrid. “Plan de Ordenación de Recursos Humanos del Servicio Madrileño de Salud”. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, 2013.

[5]  F. R. García Lombardía. “Estrategias TIC en el servicio madrileño de salud”. 14 de noviembre de 2014.

[6]  Instituto Nacional de Estadística (INE). “Encuesta de población activa (EPA) del 2º trimestre de 2015”. 2015.  <http://www.ine.es/jaxiT3/Datos.htm?t=4245>. Último acceso: 17 de septiembre de 2015.

[7]  Instituto de Estadística de la Comunidad de Madrid. “Instituto de Estadística de la Comunidad de Madrid”. Instituto de Estadística de la Comunidad de Madrid. <http://www.madrid.org/iestadis/index.html>. Último acceso: 17 de septiembre de sep-2015.

[8]  ISACA. “COBIT5. Un Marco de Negocio para el Gobierno y la Gestión de las TI de la Empresa. ISACA, 2012.

[9]  IT Governance Institute. “Board briefing on IT governance”. Rolling Meadows,   IL: IT Governance Institute, 2003.

[10] J. C. Muria Tarazon y M. Rodenes Adam. “Revisión sobre medidas de retorno de inversión TIC en los procesos asistenciales de salud”. Las TIC, herramientas clave para la innovación y el crecimiento sostenible, Bucaramanga, 2012, pp. 336-340.

[11]  J. C. Muria Tarazón, M. Rodenes Adam, y J. Mayol Martínez. “Relación entre gobierno de tecnologías de la información y resultados del sistema sanitario en hospitales del servicio madrileño de salud”. Feb. 2016.

[12]  J. Luftman, R. Papp, y T. Brier. “Enablers and inhibitors of business-IT alignment”. Commun. AIS, vol. 1, n.3es, pp. 1, 1999.

[13]  J. N. Luftman, P. R. Lewis, y S. H. Oldach. “Transforming the enterprise: The alignment of business and information technology strategies”. IBM Syst. J., vol. 32, n.1, pp. 198-221, 1993.

[14]  M. Dettenkofer, S. Seegers, G. Antes, E. Motschall, M. Schumacher y F. D. Daschner. “Does the Architecture of Hospital Facilities Influence Nosocomial Infection Rates? A Systematic Review”. Infect. Control Hosp. Epidemiol., vol. 25, n. 1, pp. 21-25, Enero 2004.

[15] Ministerio de Educación, Cultura y Deporte. “EducaBase”. 2015. <https://goo.gl/MkUhU3>. Último acceso: 17 de septiembre de 2015.

[16]  Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. “Catálogo de Centros de Atención Primaria del SNS y Catálogo Nacional de Hospitales”. 2014. <http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/prestaciones/centrosServiciosSNS/hospitales/home.htm>. Último acceso: 24 de junio de 2015.

[17]  R. I. Tricker. “Corporate governance: principles, policies, and practices”. Third edition. Oxford, United Kingdom: Oxford University Press, 2015.

[18] Servicio Madrileño de Salud. “Comunidad de Madrid. Observatorio de Resultados. Informe de Hospitales, años 2011-2013”. 2014.

[19]  University of Technology Sidney. “The Significance of Corporate Governance”.  The Significance of Corporate Governance, 2015. <http://www.uts.edu.au/research-and-teaching/our-research/centre-corporate-governance/research-areas/significance-corporate>. Último acceso: 19 de septiembre de 2015.

[20]  Z. T. Kazanasmaz. “Planimetric design efficiency of hospitals: an investigation on design efficiency in inpatient departments”. Saarbrücken: VDM Verlag Dr. Müller, 2010.